Vous allez déclarer un évènement indésirable survenu au cours d’une procédure d’IVG dans la région Centre-Val de Loire. Ces informations seront analysées par les membres du réseau de périnatalité de la région Centre-Val de Loire afin d’œuvrer à l’amélioration des pratiques à partir du recueil de la parole des usager(e)s et des professionnel(le)s. Le réseau de périnatalité de la région Centre-Val de Loire pourra vous recontacter selon vos souhaits. Après analyse, ces fiches seront totalement rendues anonymes (éléments directement ou indirectement identifiants du déclarant). Le bilan des incidents sera fait sur les données anonymes dans le cadre de la commission Santé Sexuelle Orthogénie (SSO) du Réseau Périnat Centre-Val de Loire. A l’issue de la procédure, les fiches seront détruites.

Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des informations vous concernant. Pour exercer vos droits, vous pouvez envoyer votre demande à contact@perinatalite-centre.fr

Les données collectées via ce formulaire seront conservées 1 an.

Formulaire de déclaration

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Un(e) professionnel(le)

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Souhaitez-vous etre recontacte(e) à la suite à cette declaration

Oui

Non

Je suis la personne directement concernee par l'evenement declare

Oui

Non, j'ai ete temoin de l'evenement

Age de la personne directement concernee par l'evenement indesirable

Moins de 18 ans

de 18 à 24 ans

de 25 à 29 ans

de 30 à 34 ans

35 et plus

Non precise

Departement de residence de la personne concernee par l'evenement indesirable

Cher

Eure-et-Loir

Indre

Indre-et-Loire

Loir-et-Cher

Loiret

Autre

L'evenement indesirable s'est produit

au moment de la demande d'IVG

au cours de la realisation de l'IVG

Datation de la grossesse au moment de l'evenement - Aucun(e) -3 semaines de grossesse (5 semaines d'amenorrhee)4 semaines de grossesse (6 semaines d'amenorrhee)5 semaines de grossesse (7 semaines d'amenorrhee)6 semaines de grossesse (8 semaines d'amenorrhee)7 semaines de grossesse (9 semaines d'amenorrhee)8 semaines de grossesse (10 semaines d'amenorrhee)9 semaines de grossesse (11 semaines d'amenorrhee)10 semaines de grossesse (12 semaines d'amenorrhee)11 semaines de grossesse (13 semaines d'amenorrhee)12 semaines de grossesse (14 semaines d'amenorrhee)13 semaines de grossesse (15 semaines d'amenorrhee)14 semaines de grossesse (16 semaines d'amenorrhee)

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Deroulement de l’evenement indesirable

Date de l'evenement indesirable

Departement ou a eu lieu l'evenement indesirable

Cher

Eure-et-Loir

Indre

Indre-et-Loire

Loir-et-Cher

Loiret

Autre

Type d'IVG

IVG medicamenteuse sans hospitalisation

IVG medicamenteuse avec hospitalisation

IVG instrumentale sous anesthesie locale

IVG instrumentale sous anesthesie generale

Technique pas encore definie

Sans objet

Structure d’accueil implique dans l’evenement (plusieurs reponses possibles)

Centre d’Orthogenie/centre d’IVG

Centre de Planification et d’Education familiale (CPEF)

Cabinet medical

Centre de sante

Centre Perinatal de Proximite

Etablissement medical public

Etablissement medical prive

Non précise ou sans objet

Autre

Professionnel(le)s implique(e)s directement au cours de l’evenement indesirable

Medecin

Conseiller(e) conjugal(e) et familiale

Sage-femme

Infirmier(e)

Secretaire

Psychologue

Echographiste

Anesthesiste

Autre

Circonstances de survenue de l'evenement indesirable - Aucun(e) -Au cours de la 1ere prise de contact avec le(s) professionnel(le)sAu cours de la 1ere consultation medicaleAu cours de la 1ere prise medicamenteuseAu cours de la 2e prise medicamenteuseAu cours de la realisation d'une IVG instrumentaleAu cours de la visite de suivi post IVGAu cours de l'echographieUn refus de prise en chargeAu cours de la consultation psyco-sociale (conseiller(e) conjugal(e) et familiale assistant(e) social(e))Au cours d'une consultation en urgence au cours de la procedure d'IVG Au cours d'une consultation d'anesthesie Dans les suites d'une IVGAutre

Decrivez l'evenement indesirable

Niveau de gravite estime pour la personne directement impliquee : de 1, anodin à 10, tres grave.

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9

10

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